ابطال بخشنامه 1956/1100 مورخ 26/12/1377 سازمان تامین اجتماعی

شماره هـ/84/768                                                                       23/11/1386
تاریخ: 8/7/1386            شماره دادنامه: 502             کلاسه پرونده: 84/768
مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری.
شاکی: آقای علی اکبر عجمی کاشانی.
موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخشنامه 1956/1100 مورخ 26/12/1377 سازمان تامین اجتماعی.
مقدمه: شاکی به شرح دادخواست تقدیمی اعلام داشته‎است، به موجب ماده 148 قانون کار بیمه شده‎ام طبق بند 2 ماده 2 قانون تامین اجتماعی خانواده بیمه شده نیز می‎تواند از مزایای مقرر در قانون استفاده نمایند و طبق تبصره 3 از فصل چهارم آیین‎نامه اجرائی قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده 3 قانون تأمین اجتماعی کل هزینه درمان مشمولین تأمین اجتماعی که به طور اورژانس به بخش خصوصی مراجعه می‎نمایند، پس از تایید اورژانس بودن طبق ضوابط شورای عالی تأمین اجتماعی به عهده سازمان می‎باشد. همسر اینجانب دچار حمله قلبی شد و با توجه به سکته قلبی ایشان به نزدیک ترین بیمارستان به محل سکونت منتقل شد، اما به علت نبودن جا در CCU با دادن تعهد کتبی نامبرده را به بیمارستان پارس که پزشک معالج ایشان در آن بیمارستان هستند منتقل شدند، پس از بستری‌شدن در اورژانس و شور و مشورت پزشکان عمل قلب الزامی تشخیص داده شد. پس از تحویل مدارک به تامین اجتماعی با اشاره به بخشنامه شماره 1956/1100 مورخ 26/12/1377 اعلام نمودند، عمل اورژانسی نبوده و هزینه‎های درمانی را نپذیرفتند. لذا با عنایت به مطالب فوق‎الذکر و نظر باینکه در تبصره 3 از فصل چهارم آیین‎نامه اجرائی قانون الزام سازمان تامین اجتماعی که اعلام می‎دارد (کل هزینه درمان مشمولین تامین اجتماعی که به طور اورژانس به بخش خصوصی مراجعه نمایند) حکم واقع شده و اینکه بخشنامه صادره توسط هیأت مدیره سازمان تأمین اجتماعی، خلاف قانون می‎باشد، تقاضای ابطال بخشنامه شماره 1956/1100 مورخ 26/12/1377 سازمان تأمین اجتماعی را دارم. دفتر امور حقوقی و دعاوی سازمان تأمین اجتماعی طی نامه شماره 35734/7100 مورخ 13/9/1385 در پاسخ به شکایت فوق اعلام داشته‎اند، طبق قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده3 قانون تأمین اجتماعی (مصوب21/8/1368) و نیز به موجب ماده10 آیین‎نامه اجرائی قانون مزبور، ارائه خدمات درمانی به مشمولان تأمین اجتماعی به دو روش درمان مستقیم و غیرمستقیم تقسیم شده است که در روش درمان غیرمستقیم که از طریق خرید خدمت پزشکان و گروه‎های پزشکی بیمارستانهای بخش خصوصی صورت می‎گیرد. 1ـ مشمولینی که با معرفی سازمان طبق ضوابط مقرر به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه می‎نمایند از پرداخت هزینه درمانی معاف خواهند بود. 2ـ بیماران مشمول تأمین اجتماعی که « رأساً» به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه می‎کنند موظف به پرداخت فرانشیز هستند (تبصره بند الف ماده 10 آیین‎نامه اجرائی قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای الف و ب ماده 3 قانون تأمین اجتماعی) 3ـ طبق تبصره 3 ماده 10 آیین‎نامه مذکور مشمولین که به طور اورژانس به بخش خصوصی مراجعه می‎نمایند، پس از تایید اورژانس بودن، هزینه درمان آنها به عهده سازمان خواهد بود. با توجه به مطالب مذکور به موجب بند (ه‍ـ) تبصره 1 قانون الزام، سازمان تأمین اجتماعی می‎توانند در صورت لزوم با عقد قرارداد از خدمات پزشکی بخش خصوصی جهت درمان بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی استفاده نموده و هزینه‎های مربوط را طبق تعرفه‎های مصوب..... پرداخت نماید» تنها استثنای وارد بر این قاعده، مراجعه اورژانسی مشمولین تأمین اجتماعی به مراکز درمانی بخش خصوصی است که پس از تایید اورژانسی بودن طبق ضوابط شورای عالی تأمین اجتماعی هزینه درمان بر عهده سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود که بخشنامه مورد شکایت شاکی در همین معنا صادر شده است. بر اساس بخشنامه شماره 27421/4020 مورخ 11/3/1379، اصلاحی بند (ب) بخشنامه 1956/1100 مورخ 26/12/1377 بیمه‌شدگان مشاغل آزاد و بیمه اختیاری در صورت مراجعه و بستری شدن در مراکز طرف قرارداد، اعم از مراکز درمانی دولتی و خصوصی، در کلیه موارد هزینه درمان آنان بر عهده سازمان خواهد بود. بنابه مطالب مذکور رد شکایت مطروحه مورد استدعا است. هیأت عمومی دیوان عدالت اداری درتاریخ فوق باحضور رؤسا و مستشاران و دادرسان علی‎البدل شعب دیوان تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء بـه شرح آتی مبادرت بـه صدور رأی می‎نماید.

رأی هیأت عمومی
نظر به اینکه اولاً حسب ماده واحده قانون الزام سازمانهای بیمه‌گر درمانی به پرداخت خسارتهای متفرقه مصوب 16/7/1385 سازمانهای بیمه‌گر از تـاریخ تصویب قانون موظف به پرداخت هزینه‎های درمانی بیماران بیمه‌شده به میزان تعرفه دولتی در بخشهای مختلف اعم از دولتی، خصوصی و خیریه می‎باشند. ثانیاً طبق ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب3/8/1373 کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیص و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه‌شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند. علیهذا بخشنامه شماره 19561/1100 مورخ 26/12/1377 سازمان تأمین اجتماعی از این جهت که بیمه‌شدگان را جهت دریافت خدمات پزشکی ملزم به مراجعه به مراکز طرف قرارداد سازمان می‎نماید، خلاف قانون و خارج از حدود اختیارات است و به استناد بند یک ماده 19 قانون دیوان عدالت اداری مصوب 1385 ابطال می‎گردد.
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
معاون قضائی دیوان عدالت اداری ـ مقدسی‌فرد
موضوع محتوا: